Інфекційний контроль у стоматології: як організувати систему захисту згідно з рекомендаціями CDC
У статті — експертні коментарі щодо того, як застосовувати доказові міжнародні рекомендації Центру контролю та профілактики захворювань з профілактики інфекцій у стоматологічній практиці в Україні з огляду на чинне законодавство. Адже персонал стоматологічної практики має високий ризик заразитися інфекційними захворюваннями
Для того щоб убезпечити працівників, надавати пацієнтам якісну та безпечну медичну допомогу, заклад охорони здоров’я має запровадити систему інфекційного контролю. Для стоматологічної практики це особливо актуально.
Ми проаналізували доказові міжнародні рекомендації Центру контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, далі — CDC) «Резюме методів профілактики інфекцій у стоматологічних закладах: основні очікування щодо безпечного догляду» і визначили, які з них можна застосувати в українській стоматологічній практиці з огляду на нормативно-правовий контекст.
Резюме CDC — це стислий виклад основних очікувань профілактики інфекцій для безпечного лікування в стоматологічних закладах, як рекомендує Керівництво щодо інфекційного контролю в стоматологічних закладах охорони здоров’я — 2003.
Ланцюг зараження
Пацієнти, які отримують стоматологічну допомогу, та працівники стоматологічних закладів можуть наражатися на вплив патогенних мікроорганізмів, зокрема цитомегаловірусу, вірусних гепатитів, вірусу простого герпесу типів 1 і 2, ВІЛ, Mycobacterium tuberculosis, стафілококів, стрептококів та інших вірусів і бактерій, які колонізують або інфікують ротову порожнину та дихальні шляхи.
Ці мікроорганізми здатні передаватися в стоматологічних закладах чотирма шляхами:
1) прямий контакт із кров’ю, ротовими рідинами чи іншими матеріалами пацієнта;
2) непрямий контакт із забрудненими об’єктами, наприклад, інструментами, обладнанням або поверхнями навколишнього середовища;
3) контакт слизової оболонки кон’юнктиви, носа або порожнини рота з краплями, що містять мікроорганізми та переносяться на коротку відстань, наприклад, під час кашлю, чхання або говоріння інфікованої людини;
4) вдихання мікроорганізмів, що перебувають у повітрі, які можуть залишатися в підвішеному стані тривалий час.
Описані ситуації утворюють ланцюг зараження. Ефективні стратегії інфекційного контролю запобігають передаванню захворювання. Вони спрямовані на те, щоб перервати одну або кілька ланок ланцюга зараження.
Система захисту
Стандартні заходи захисту об’єднуються у стандарт медичної допомоги. Він призначений для захисту медичного працівника та пацієнтів від патогенів, які можуть поширюватися з кров’ю або іншою рідиною організму, виділеннями чи секрецією (CDC 1996).
Стандартні заходи захисту застосовують до контакту з:
- кров’ю;
- усіма рідинами, секретами та виділеннями організму, крім поту, незалежно від наявності в них крові;
- ушкодженою шкірою;
- слизовими оболонками та слиною.
Для того щоб запобігти потенційному поширенню захворювань, які передаються повітряно-крапельним або контактним шляхом, застосовують заходи захисту, які не допускають зараження інфекційним агентом такими шляхами.
Під час гострого періоду захворювання пацієнти зазвичай не звертаються по стоматологічну амбулаторну допомогу. Однак загальне розуміння запобіжних заходів необхідне з трьох причин:
- стоматологічні кабінети можуть бути розташовані в лікарнях;
- інфіковані пацієнти можуть звернутися по термінову медичну допомогу в амбулаторні стоматологічні кабінети;
- працівники стоматологічного кабінету можуть заразитися.
Для того щоб запобігти зараженню інфекційним агентом певним шляхом, застосовують заходи захисту:
- розміщення пацієнта (наприклад, ізоляція);
- вентиляція приміщення;
- захист органів дихання (наприклад, респіратор) для персоналу;
- відкладення нетермінових стоматологічних процедур.
Щоб запобігти передаванню інфекцій у стоматологічних закладах, CDC рекомендує сім основних підходів.
1. Адміністративні заходи.
до профілактики інфекцій у стоматологіях пропонує CDC
2. Навчання з профілактики інфекцій.
3. Безпека персоналу стоматологічної практики.
4. Якість води в стоматологічній установці.
5. Моніторинг та оцінювання програми з профілактики інфекцій та інфекційного контролю (ПІІК).
6. Стандартні запобіжні заходи.
7. Оцінювання ризиків.
У цій статті детально розглянемо рекомендації за першими п’ятьма напрямами та експертні коментарі щодо їх застосування в Україні з огляду на чинне законодавство. Стандартним запобіжним заходам* та оцінюванню системи інфекційного контролю ми присвятимо окремі статті.
Адміністративні заходи
Організацію інфекційного контролю CDC рекомендує розпочати з адміністративних заходів, зокрема:
- розробити та підтримувати програму з ПІІК та гігієни праці;
- забезпечити запаси, необхідні для дотримання стандартних заходів захисту (наприклад, засоби гігієни рук, безпечні шприци для зменшення черезшкірних травм, засоби індивідуального захисту тощо);
- призначити принаймні одну особу, яка пройшла навчання з профілактики інфекцій, відповідальною за координацію програми;
- розробити та підтримувати стандартні операційні процедури (СОП) з профілактики інфекцій, які відповідають послугам, що надає заклад, і базуються на науково-обґрунтованих рекомендаціях, правилах або стандартах;
- розробити та впровадити систему раннього виявлення та ведення потенційно інфікованих осіб на початковому етапі контакту з пацієнтом.
Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із зазначеними рекомендаціями.
Навчання з профілактики інфекцій
У рекомендаціях CDC читаємо:
- забезпечте навчання з профілактики інфекцій, пов’язаних із виконанням робочих завдань, для штатного і позаштатного персоналу стоматологічної практики;
- проведіть навчання персоналу стоматологічної практики щодо принципів недопущення інфікування персоналу та пацієнтів під час стоматологічної допомоги (стоматологічних послуг);
- проводьте навчання через регулярні проміжки часу (наприклад, раз на рік);
- ведіть записи про навчання відповідно до нормативних вимог.
Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із вказаними рекомендаціями.
Наказ МОЗ «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення» від 03.08.2021 № 1614 містить аналогічні вимоги організовувати навчання з профілактики інфекцій, щорічно його повторювати, впроваджувати систему контролю знань та навичок медичного персоналу з ПІІК. Також МОЗ рекомендує інструктувати й оцінювати знання та навички з ПІІК під час приймання медпрацівників на роботу.
Безпека персоналу
Для того щоб убезпечити персонал стоматологічної практики, CDC рекомендує:
- вакцинувати персонал;
- проводити постконтактну хіміопрофілактику;
- проводити скринінг на туберкульоз;
- інструктувати персонал, який має інфекційні захворювання.
А тепер докладніше.
Вакцинація
У США діють рекомендації CDC та письмові вказівки, відповідно до яких надавачі стоматологічної допомоги мають робити усі обов’язкові й рекомендовані щеплення для провайдерів стоматологічної допомоги, зокрема:
- гепатит B;
- кір, паротит, краснуха;
- вітряна віспа;
- правець, дифтерія, кашлюк.
Експертний коментар: в Україні рекомендації щодо щеплень медичного персоналу регламентує наказ МОЗ «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» від 16.09.2011 № 595 (далі — Порядок № 595). До надавачів стоматологічної допомоги застосовують вимоги календаря щеплень щодо вакцинації дорослих проти дифтерії, правця у 26 років і надалі — кожні 10 років, а також, як працівникам закладів охорони здоров’я, їм рекомендовані щеплення для профілактики вітряної віспи, гепатиту В, грипу (щорічно).
Постконтактна профілактика
За рекомендаціями CDC, заклади охорони здоров’я мають впровадити алгоритми постконтактної профілактики інфікування на робочому місці медичних працівників.
Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей з указаними рекомендаціями.
Заклади охорони здоров’я мають розробляти та затверджувати СОП щодо дій медичного персоналу в разі контакту з підтвердженим випадком інфекційної хвороби та алгоритми постконтактної профілактики інфекційних захворювань відповідно до чинної нормативної бази.
Порядок проведення екстреної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції у працівників при виконанні професійних обов’язків затверджений наказом МОЗ від 05.11.2013 № 955.
Інші інфекційні хвороби, проти яких слід застосовувати постконтактну профілактику, визначені наказом МОЗ «Про затвердження Заходів та Засобів щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами» від 03.08.2020 № 1777 та Порядком № 595.
Скринінг на туберкульоз
CDC рекомендує під час приймання на роботу персоналу стоматологічної практики проводити скринінг на туберкульоз.
Експертний коментар: в Україні особа, яка влаштовується на роботу до закладу охорони здоров’я, має пройти обстеження (флюорографію). Також флюорографія органів грудної порожнини — одна з вимог щорічного профілактичного огляду організованих колективів.
Інструктаж для інфікованого персоналу
Заклад охорони здоров’я мусить розробити та впровадити чіткі інструкції щодо контактів працівника, який має інфекційне захворювання, з пацієнтами. Ці інструкції визначають, зокрема, відповідальність працівника, якщо він умисно приховає інформацію щодо потенційно небезпечного інфекційного захворювання, яке може призвести до інфікування пацієнтів.
![](/storage/summernote/63ea69524a0208679.png)
Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із зазначеними рекомендаціями.
Якщо медичний працівник має інфекційне захворювання з гострим перебігом, його дії визначають вимоги щодо протиепідемічних заходів та інкубаційного періоду. Лікування призначає лікуючий лікар відповідно до чинних стандартів. Контактні особи підлягають постконтактній профілактиці або епідемічному нагляду з лікуванням у разі інфікування. Коли повертатися працівникові до роботи, визначає лікуючий лікар або лікарсько-консультативна комісія, відповідно до регламентів експертизи тимчасової непрацездатності.
Якість води в стоматологічних закладах
Щодо якості води в стоматологічних закладах CDC рекомендує:
1. Використовуйте воду, яка відповідає нормативним стандартам Агентства з охорони довкілля (EPA) для питної води (тобто ≤ 500 КУО/мл гетеротрофних водних бактерій) для стоматологічного лікування.
2. Проконсультуйтеся з виробником стоматологічної установки щодо відповідних методів і обладнання для підтримки якості стоматологічної води.
3. Дотримуйте рекомендацій щодо моніторингу якості води, які надав виробник пристрою або продукту для очищення води.
4. Використовуйте стерильний фізіологічний розчин або стерильну воду як охолоджувач/іригант під час хірургічних процедур.
Експертний коментар: стандарти щодо якості питної води в Україні визначає МОЗ у наказі «Про затвердження Державних санітарних норм та правил «Гігієнічні вимоги до води питної, призначеної для споживання людиною» від 12.05.2010 № 400.
Моніторинг та оцінювання програми з ПІІК
CDC рекомендує регулярно оцінювати рівень інфекційного контролю. Успішна програма ПІІК передбачає:
- розроблення СОП;
- моніторинг та оцінювання практики застосування СОП і надання зворотного зв’язку керівнику стоматологічної практики;
- регулярне документування несприятливих наслідків (наприклад, випадки професійних травм) і пов’язаних із роботою захворювань у стоматологічній практиці;
- епіднагляд інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги (ІПНМД).
Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із вказаними рекомендаціями. В Україні основні компоненти ПІІК:
- затверджена програма з ПІІК;
- СОП, що базуються на доказовій базі;
- навчання та підготовка;
- епідеміологічний нагляд за ІПНМД;
- моніторинг, оцінювання та зворотний зв’язок.
Для того щоб успішно впроваджувати програми з ПІІК, в Україні, як і в міжнародних рекомендаціях, радять застосовувати мультимодальну стратегію — комплексний спосіб досягнення змін у системі, мікрокліматі колективу та його поведінці, що підтримує прогрес у ПІІК у закладі охорони здоров’я та приносить позитивні зміни як для пацієнтів, так і для працівників закладу.
Додаткові рекомендації: інфекційний контроль за туберкульозом
Стоматологічні кабінети — приміщення із високим ризиком інфікування туберкульозом. Тому тут необхідні додаткові заходи безпеки.
Обслуговувати хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням у кабінетах стоматології необхідно з дотриманням усіх заходів інфекційного контролю ТБ.
![](/storage/summernote/63ea69b7651753171.png)
1. Пацієнтів, хворих на туберкульоз, приймають за спеціальним графіком.
2. Медичний персонал використовує індивідуальні засоби захисту органів дихання — респіратор класу не нижче за FFP2.
3. Кількість медичних працівників, які контактують із пацієнтом, — мінімальна.
4. Після завершення процедур пацієнт надягає хірургічну маску.
5. У разі нападу кашлю пацієнт залишається у приміщенні до його припинення.
Стоматологічні кабінети — це зони з високим ризиком поширення мікобактерій туберкульозу, тому тут має бути забезпечений контроль за станом довкілля.
Мінімальні умови безпечної роботи в таких зонах обслуговування хворих на туберкульоз:
- забезпечення 10—12-кратного повітрообміну на годину (через витяжку) для нових або реконструйованих приміщень або ≥ 6-кратний повітрообмін для існуючих приміщень;
- обладнання приміщень екранованими УФ-опромінювачами.
Вимоги щодо інфекційного контролю за ТБ містить Стандарт інфекційного контролю для закладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз, затверджений наказом МОЗ від 01.02.2019 № 287.
Отже, українські стоматологічні заклади можуть використовувати рекомендації CDC, щоб забезпечити інфекційний контроль, адже більшість міжнародних рекомендацій збігається з вимогами українського законодавства. А з огляду на епідемічну ситуацію в країні щодо ТБ приділіть цьому питанню особливу увагу.
![](https://egolovlikar2.expertus.com.ua/images/article-elements/article_up_egolovlikar.png)